胃潰瘍のシナリオ

胃潰瘍のシナリオ

あなたは、内科医師である。
救急で吐血の患者さんを担当した。
内視鏡治療で出血性胃潰瘍と診断されて、止血も成功し、今はＰＰＩを投与している。
状態も安定しており、ほっと一息ついている。
患者さんは、狭心症の既往歴があり、内服薬には、バイアスピリンがはいっていた。
今回の内視鏡所見的にも、Ｎｓａｉｄｓ潰瘍が疑われている。


この患者さんのバイアスピリンを、止めたほうがよいのだろうか？
止めるなら、どのような止め方が良いのだろうか？
あなたは、情報を検索することにした。

Ｐ：狭心症でバイアスピリン内服中に、出血性胃潰瘍に罹患した患者
Ｅ：バイアスピリンを止めてＰＰＩ投与
Ｃ：バイアスピリンを止めずにＰＰＩ投与
Ｏ：再出血の割合


というＰＥＣＯをたててみました。
これだけでもポイントが浮かび上がってきます。


ＰＥＣＯは、いろいろ変えて考えてみましょう。
Patientは、
・ＰＣＩは受けているのか？
・ステントが入っているか？
・実はＣＡＢＧを受けたりしていないか？


Exposure、Controlとして、
・内視鏡治療なしでＰＰＩ投与
・ワーファリンだったらどうする？
・パナルジン、プラビックスならどうなってた？
なども挙げられますね。
絶食期間なども面白いと思います。


Outcomeとして、
胃潰瘍からの視点では、死亡率、再出血の割合、入院期間、治癒の遷延・・・
狭心症としての視点では、死亡率、狭心症発作、ＡＭＩの発作、突然死・・・
などなど、バリエーションも豊富です。

検索をしてみた

基本はPubmedです！
検索キーワードとして、
Bleeding Ulcer
Nsaids
でやってみました。
Limitには、
ランダム化比較試験、メタアナリシス、レビュー、human、core clinical journals
を選びました。

結果

幸運にも、どんぴしゃりのＲＣＴが一本目に出てきます。
Continuation of low-dose aspirin therapy in peptic ulcer bleeding: a randomized trial.
Sung JJ, Lau JY, Ching JY, Wu JC, Lee YT, Chiu PW, Leung VK, Wong VW, Chan FK.
Ann Intern Med. 2010 Jan 5;152(1):1-9. Epub 2009 Nov 30.
雑誌も、５大内科雑誌の一つですし、新しいＲＣＴです。
http://www.annals.org/content/152/1/1.long
しかも！無料で読めるようですよ。。
読むしかないでしょう！！


他にも面白いものがみつかってきます。
Famotidine is inferior to pantoprazole in preventing recurrence of aspirin-related peptic ulcers or erosions.
Ng FH, Wong SY, Lam KF, Chu WM, Chan P, Ling YH, Kng C, Yuen WC, Lau YK, Kwan A, Wong BC.
Gastroenterology. 2010 Jan;138(1):82-8. Epub 2009 Nov 11.PMID: 19837071
ファモチジンのほうがＰＰＩより劣っているぞ、という論文。。
結果はわからないという、別の結果もだされています。
何が問題なのでしょうか？


Peptic ulcer disease.
Ramakrishnan K, Salinas RC.
Am Fam Physician. 2007 Oct 1;76(7):1005-12. Review.PMID: 17956071
ＡＦＰの文献は本当にたくさん読みたいです。
臨床家からの視点で、データや情報をまとめてくれていますからね！


Clopidogrel versus aspirin and esomeprazole to prevent recurrent ulcer bleeding.
Chan FK, Ching JY, Hung LC, Wong VW, Leung VK, Kung NN, Hui AJ, Wu JC, Leung WK, Lee VW, Lee KK, Lee YT, Lau JY, To KF, Chan HL, Chung SC, Sung JJ.
N Engl J Med. 2005 Jan 20;352(3):238-44.PMID: 15659723
クロピドグレルと、アスピリンを比較した文献ですね。
ＰＰＩによって出血は防げるのか？


Management of acute bleeding from a peptic ulcer.
Gralnek IM, Barkun AN, Bardou M.
N Engl J Med. 2008 Aug 28;359(9):928-37. Review. No abstract available. PMID: 18753649
残念ながら、先ほどの検索式では漏れてくるこの論文。。
ぜひ読んで欲しい、出血性胃潰瘍のマネジメントについてまとめた文献です。
エリスロマイシン投与で、凝血塊が胃からなくなる・・など、面白い知見もたくさん紹介されています。


どれも面白そうですよね・・・・
しかし!他の文献はまた今度です。
とりあえず、シナリオに戻るのです。

シナリオに戻ってみる

バイアスピリンを止めるかどうか？
が問題でしたね。
Continuation of low-dose aspirin therapy in peptic ulcer bleeding: a randomized trial.
Sung JJ, Lau JY, Ching JY, Wu JC, Lee YT, Chiu PW, Leung VK, Wong VW, Chan FK.
Ann Intern Med. 2010 Jan 5;152(1):1-9. Epub 2009 Nov 30.
http://www.annals.org/content/152/1/1.long
まず、こいつを読んでみる。
そして、考えてみる。。
そういうことから、スタートじゃないでしょうか？
余裕があったら、ＮＥＪかＡＦＰのレビューを読んで頂くと。。